Opioidní epidemie: Jak jsme se sem dostali a jak můžeme přestat ji zhoršovat
📊 Souhrn
Doktor Ray Ward ve své přednášce analyzuje opioidní epidemii v USA z historické perspektivy a srovnává ji s dřívějšími medicínskými omyly, jako byly lobotomie. Zdůrazňuje, že v minulosti byly opakovaně nalezeny “léky” na závislost (např. morfin na opium, heroin na morfin), které se ale ukázaly být ještě problematičtější. Ward argumentuje, že nekritické předepisování opioidů na chronickou bolest se stalo moderní obdobou těchto omylů.
Klíčovým bodem přednášky je tvrzení, že studie neprokazují efektivitu dlouhodobého užívání opioidů při léčbě chronické bolesti. Naopak, některé výzkumy naznačují, že opioidy mohou bolest dokonce zhoršovat. Ward apeluje na zdravotnické pracovníky a státní organizace, aby se řídili Hippokratovou zásadou “především neškodit” a přestali opioidy předepisovat, čímž by se podle něj současná epidemie mohla zastavit.
📝 Přepis
Děkuji. Jsem velmi rád za tuto příležitost promluvit si dnes večer o opioidní epidemii. Rád bych začal tím, že se vrátím hluboko do historie k lékařskému učení prvního lékaře, který kdy byl lékařem, Hippokrata, v roce 400 před naším letopočtem. Hodně psal a učil. A jedno z jeho učení, které se dochovalo až do dnešní doby, je: “Především neškodit”. Je to poměrně krátké učení, ale zdá se poněkud zvláštní. Proč byste to vůbec museli říkat? Kdybyste chtěli pacientovi ublížit, proč byste tam vůbec byli? Ale ukazuje se, že někdy, zvláště když je nemoc velmi obtížná, není tak snadné, jak byste si mohli myslet, říci, jak moc vaše léčba pomáhá ve srovnání s tím, kolik škody napáchá. Dnes večer bych vám chtěl vyprávět dva lékařské příběhy o případech, kdy to bylo těžší, než jsme čekali.
Lobotomie: Příběh z psychiatrie
První příběh je o psychiatrii. Pochází ze 40. let 20. století. Ve 40. letech 20. století jsme neměli žádné léky, které máme nyní na různé psychiatrické stavy. Mohli jste mít delirium, bludy, paranoiu, agresivní chování. Ale naší hlavní léčbou bylo v podstatě zavřít vás do blázince. A lidé tam stále hrozně trpěli. Takže lidé byli velmi nadšeni, když slyšeli, že neurochirurgie, nový obor medicíny, má léčbu, která by mohla zlepšit mnoho příznaků, které lidé měli. A tou novou léčbou byla prefrontální lobotomie.
Toto je ilustrace z učebnice technik lobotomie od doktora Waltera Freemana, který byl velkým zastáncem tohoto postupu. Je to poměrně brutální, ale opravdu to ukazuje, o co šlo. Pacienta jste připoutali na vozík, vzali jste si sekáček na led, dali jste ho přímo tam vedle oka na mediální stranu. Vzali jste si malé kladívko a zatloukli ho dovnitř. Možná jste jim nejdřív dali trochu anestetika a trochu jste to promíchali. A myšlenka byla, že by to promíchalo spojení, která byla deformovaná a způsobovala všechny jejich příznaky.
Zde je obrázek doktora Freemana, jak provádí lobotomii. Při tomto postupu se musíte podívat zblízka, ale v jedné ruce má sekáček na led, v druhé kladívko. Je obdivován některými sestrami, asistenty a místními hodnostáři, když vám ukazuje, jak se tento postup dělá.
Lobotomie se zpočátku zdála velmi vzrušující. V roce 1949 získala Nobelovu cenu za medicínu. A snížila některé příznaky, které lidé měli, ale téměř vždy zanechala pacienty v horším stavu, než v jakém byli předtím. Mohli jste snížit jejich agresivní chování, ale také jste je přiměli zapomenout, proč by měli vstát z gauče a jít na záchod, než se vyprázdní. Nemohli se postarat ani o své základní potřeby. A když jsme si uvědomili, že je tam značná škoda a velmi malý užitek, upadlo to v nemilost a méně lidí to dělalo. Nakonec i doktoru Freemanovi odebrali chirurgická privilegia a byl nucen přestat dělat lobotomie. Trvalo nám asi 10 let, než jsme si uvědomili, že škoda je mnohem větší než užitek pro tento postup.
Opium: Od léku k závislosti
Nyní bych rád vyprávěl svůj druhý příběh, a ten sahá ještě mnohem dál, 5 000 let zpět, k jedné z prvních látek, která byla vůbec považována za léčivou látku. A rád bych vám řekl, jak se vyrábí opium. Lidé vyrábějí opium od té doby, co vůbec píšeme. A tady je, jak se to dělá. Pěstujete mák. Počkáte, až opadají všechny květy. Budete mít spoustu semenáčků na vršku stonků. Pak se projdete mezi řádky a vezmete si opravdu ostrý nůž. A na tomto semenáčku uvidíte malý svislý řez. Uděláte takový řez do každého semenáčku a uvidíte, jak se tam vytvoří malá mléčná míza. A to steče dolů na dno a pak spadne do vašeho kbelíku nebo umyvadla a počkáte, až to vyschne. Vezmete to domů, dáte si to na poličku. Můžete si pak něco sníst, budete se cítit dobře, nebo něco prodat sousedovi.
A od té doby, co lidé používají opium, o něm něco víme. Lidé ho opravdu rádi používají, ale způsobuje, že jsou velmi ospalí, někdy tak ospalí, že se už nikdy neprobudí. A když ho používáte chvíli, je opravdu těžké s tím přestat. A lidé, kteří ho používají, po chvíli nefungují příliš dobře.
Nyní bych vám rád ukázal obraz, který podle mě ukazuje všechny tyto věci přímo na obraze. Je to z 60. let 19. století. Jmenuje se Požívači opia od ruského malíře. Jen šel do opiového doupěte a namaloval, co viděl. Jen se prosím podívejte na ty pány tam. Vypadají ospale? Ano. Čtyři z nich jsou úplně zničení. Vypadá to, že fungují velmi dobře? Nevypadá to tak.
V průběhu staletí se vedly války o opium mezi lidmi, kteří se ho snažili vymýtit ze svých komunit, kde to ničilo věci, a lidmi, kteří ho stále chtěli pěstovat a být těmi, kdo ho bude prodávat někomu jinému. Ale v 19. století bylo jasné, že lidé na opiu dopadají hrozně.
Morfin a heroin: Hledání “léku”
Ale teď jsme měli lékařskou vědu a lékařská věda hledala lék na závislost na opiu a našla ho. Byl to morfin, izolovaný na počátku 19. století a brzy široce používaný pro kontrolu bolesti, zejména pro lidi, kteří se snažili zbavit opia. Byl používán jako lék proti bolesti během velké části občanské války. Tisíce vojáků se na něm staly závislými. Ale jak 19. století pokračovalo, uvědomili jsme si, že morfin také způsobuje, že lidé jsou opravdu, opravdu ospalí. A někdy zemřeli na předávkování. A když ho užívali, nemohli s ním snadno přestat.
Takže přijdeme na konec 19. století, lékařská věda si myslí, že potřebujeme lék na závislost na morfinu. A šli hledat a jednou zase našli. Závislost na morfinu byl hrozný problém. Kdokoliv najde řešení, bude hrdina. Takže když našli tuto látku, pojmenovali ji heroin. Ale dnes to prostě vyslovujeme heroin.
Zde jsou některé reklamy na heroin. Pokud se podíváte zblízka, nevím, jestli to dokážete přečíst. Píše se tam, že máte kašel. Problém vyřešil glyko heroin od Smithe. Ten vpravo je španělský. Můžete vidět, jestli vaše malá dcera má kašel nebo záškrt. Dejte jí trochu sirupu s heroinem. Nechte láhev na stole, kde ji vaše děti mohou obdivovat, možná si potají trochu ucucnou. Můžete si ho jen koupit poštou.
Ale počátkem 20. století se ukázalo, že heroin není o nic lepší. Kdo ho pravidelně užíval, byl velmi ospalý a někdy zemřel na předávkování. A lidé, jakmile ho začali užívat, se ho nemohli zbavit.
Zákaz heroinu: Řešení z Kongresu
Ale počátkem 20. století někdo našel lék na závislost na heroinu. Kdo si myslíte, že to mohl být? Dám vám nápovědu. Tentokrát to nebyla lékařská věda. Tentokrát to byl Kongres Spojených států. Vyřešili problém se závislostí na heroinu. V roce 1906 přijali tři různé zákony. Přijali zákon, který říkal, že nemůžete dávat heroin nebo opium pro neléčebné účely. Vrátili se v roce 1919 a řekli, že to tak úplně nevyřešilo. Tady je další zákon. Nemůžete psát žádné z těchto léků, pokud nenapíšete recept a nesledujete všechny své recepty. A ten zákon je mimochodem důvodem, proč dnes musíte mít recept, když dostáváte lék. To to úplně nevyřešilo. Vrátili se v roce 1924 a řekli, že tady je další zákon. Chceme vám nyní říct, že neexistuje žádné lékařské použití heroinu. Takže nemůžete psát žádné recepty na heroin nebo na opium a nemůžete je dovážet. A tak všichni lidé, kteří měli potíže se závislostí na heroinu, prošli velmi špatnými abstinenčními příznaky. Ale po chvíli jejich abstinenční příznaky přešly a problém se závislostí na heroinu byl z velké části vyřešen. A poté se stalo, že uběhlo 70 let a my jsme zapomněli, že se ta věc vůbec stala.
Opioidní epidemie: Historie se opakuje
To nás dostává do 90. let 20. století. A v 90. letech 20. století jsme měli další lékařský problém, na který jsme se zaměřovali, který byl velmi obtížný, a to byla chronická bolest. Lidé, kteří dlouho trpěli něčím, kde se bolest nezlepšovala, a naše léčba nebyla tak dobrá, jak jsme chtěli, abychom jim mohli pomoci. V roce 1996 Americká společnost pro bolest zveřejnila myšlenku, že bolest by měla být pátým životně důležitým znakem, že lidé ve všech lékařských zařízeních by měli kontrolovat a léčit bolest tak často jako jakýkoli jiný životně důležitý znak, obvykle pomocí desetibodové stupnice, jak můžete vidět tam.
A také v roce 1996 společnost Purdue Pharmaceuticals představila nový lék proti bolesti, který by byl mnohem méně návykový než morfin, protože nevyprchával mezi dávkami. A byl to oxycontin. To bylo doprovázeno velkým prodejním týmem. A to spolu s učením, že bychom měli být velmi opatrní při léčbě chronické bolesti, což jsme jako poskytovatelé chtěli dělat, způsobilo obrovský nárůst preskripce OxyContinu a současně obrovský nárůst počtu úmrtí na předávkování opioidy. Přešli jsme z přibližně 5 000 ročně na 10 až 20 až 50. A nyní v posledních letech jsme mezi 80 a 100 000 úmrtími každý rok na předávkování opioidy. Bylo to tak hrozné, že jsme tomu dali jméno. To je naše opioidní epidemie.
Všechny naše zdravotnické organizace, naše vládní organizace se snaží zjistit, jak můžeme stále pomáhat lidem s jejich bolestí bez všech těchto úmrtí na předávkování. A myslím, že organizace, která vydala nejvíce pokynů, je CDC. Jejich nejnovější pokyn má 90 stran s více než 100 autory a desítkami doporučení. Ale ve všech těchto doporučeních si myslím, že to nejdůležitější je to, kde říkají, co byste měli dělat, pokud se chystáte začít dávat pacientovi s chronickou bolestí chronické opioidy. A tady je to, co říká jejich pokyn. Říká, že před zahájením léčby opioidy pro subakutní nebo chronickou bolest by lékaři měli s pacienty prodiskutovat realistické přínosy a známá rizika léčby opioidy.
Rizika a přínosy opioidů: Realita
Pojďme se na chvíli zamyslet. Jsem tady ve své ordinaci, mám pacienta s chronickou bolestí. Opravdu to bylo špatné. Vyzkoušel jsem pro ně všechno ostatní, co znám, a chci jim pomoci, a uvažuji o tom, že jim dám opioidy, ale chci se řídit těmito pokyny. Co bych jim měl říct o známých rizicích?
No, musel bych jim říct o zácpě, snížené mentální funkci a malátnosti. Možnosti abstinenčních příznaků, potlačení produkce testosteronu by mohlo výrazně zhoršit vaši úzkost. A za tím vším možnost náhodného předávkování, smrti. Je to skličující seznam známých rizik. Ale jejich bolest je opravdu silná a já jim opravdu chci pomoci. Co jim mohu říct o realistických přínosech? Pokud je jejich bolest řekněme 8 z 10, měl bych jim říct, že si myslím, že to můžu dostat na 2 z 10 s chronickými opioidy, možná 6 z 10 s chronickými opioidy?
Naštěstí máme jinou vládní organizaci, jejímž úkolem je, když existuje spousta různých protichůdných důkazů, syntetizovat to všechno. A to je AHRQ, Agentura pro výzkum a kvalitu zdravotní péče. A dvakrát provedli tuto analýzu za nás. Udělali to v letech 2014 a 2022. Analyzovali přes 6 000 různých publikací o užívání opioidů. A ve všech otázkách, na které se dívali, byla ta první ústřední otázka: Jakou úlevu od bolesti získají lidé s chronickou bolestí od chronických opioidů? A když se podívali přes všechny ty studie a shrnuli je, zjistili, že tam není nic. Nebyla tam jediná studie, která by se vůbec zabývala touto otázkou. Ani jedna. Nemohli jste se obrátit na důkazy, abyste řekli člověku, jaký realistický přínos by mohl získat.
Od roku 2022 existuje jedna studie, která je podle mě důležitá, a proto vám ji chci ukázat. V této studii prostě vzali lidi, kteří přišli s velmi častým problémem s bolestí, velmi bolavým krkem nebo bolavými zády, a přišli na pohotovost a řekli: “Chcete se zúčastnit naší studie? Máme studii pro bolest. Pokud chcete být v naší studii, pojďte sem. Budeme vás randomizovat. Polovině z vás dáme oxykodon, polovině z vás dáme placebo. Neřekneme vám, co je co. Máme hezké pilulky, které vypadají úplně stejně. Lidé, kteří vám dávají pilulky, také nebudou vědět, co dostáváte. Pak se jen vrátíme a zeptáme se, jaká je vaše bolest mezi těmito dvěma léčbami.”
Na tomto grafu je vertikální osa prostě stupnice bolesti. Jak moc vás bolí? A celá studie spočívala v tom, že se přišli zeptat obou skupin po dvou týdnech, čtyřech týdnech, šesti týdnech, jak moc je bolí. Uvidíte červenou čáru. A ta čára bude ukazovat, jak moc bolelo lidi, kteří dostali oxykodon. Uvidíte modrou čáru. Ta čára bude ukazovat, jak moc bolelo lidi, kteří nedostali nic. Žádnou léčbu. Bylo to placebo. A zjistili tohle. V každém časovém bodě bolelo lidi, kteří dostali oxykodon, víc než lidi, kteří nedostali nic. Po dvou týdnech a čtyřech týdnech a šesti týdnech vám oxykodon způsobil větší bolest než nicnedělání. To je opravdu špatné.
Ale na konci šesti týdnů jsme řekli: “Dobře, to je konec léčebné části naší studie. Takže jděte na jakoukoli kliniku primární péče, kde dostanete jakoukoli léčbu, kterou potřebujete pro svou bolest, to je všechno v pořádku. Jen se vrátíme a zeptáme se vás po třech měsících, šesti měsících a 12 měsících, jak moc vás bolí.” A po třech měsících, šesti měsících a dvanácti měsících bolelo ty, kteří dostali oxykodon, stále víc než lidi, kteří nedostali nic. Takže jsme nejen zhoršili jejich bolest, ale změnili jsme krátkodobý problém v zhoršení jejich bolesti na celý rok poté.
Závěr: Přestaňme škodit
Takže, když sedím s pacientem a chci mu říct realistické přínosy chronických opioidů, opravdu to nemůžu udělat. Realisticky neexistují žádné studie, které by ukazovaly přínos. Existují studie, které ukazují, že to aktivně zhorší situaci. Takže, pokud dáváme milionům Američanů léčbu, která nemá žádné studie, které by ukazovaly jakýkoli přínos, v průměru zhoršuje jejich bolest namísto zlepšení a někdy je to náhodou zabije, pak, kdo jsme? Komu se podobáme? Podobáme se doktoru Walteru Freemanovi se sekáčkem na led v jedné ruce, který zatlouká ten sekáček do lidského mozku bez známého přínosu, s tím, že víme, že se věci zhorší a někdy to pacienta zabije.
A pokud chceme porovnat tyto dvě léčby, udělejme graf. Řekněme si, jak špatné bylo dělat lobotomie versus dávat chronické opioidy. Na tomto grafu jsou dva pruhy. Je tam pruh vpravo, který ukazuje počet úmrtí v posledních 25 letech, úmrtí na předávkování chronickými opioidy. Je to 570 000 Američanů. Přes půl milionu lidí bylo zabito, protože zemřeli kvůli tomu, že byli nasazeni na opioidy a vymklo se to kontrole. Vlevo je modrý pruh. Ukazuje počet lidí, kteří zemřeli na lobotomie během 10 let, kdy se dělaly. Ale ten pruh ani nevidíte. Ztratil se v základní linii. Je to číslo 2 500. Ale to je srovnání mezi nimi.
Nakonec existuje jen jeden způsob, jak můžeme zlepšit opioidní epidemii, jak můžeme zastavit opioidní epidemii. A když v této větě řeknu “my”, myslím tím lékaře, kteří dávají pacientům s chronickou bolestí opioidy, a myslím tím vládní organizace, které jim dávají pokyny a rady, jak jim tyto opioidy dávat. A jediný způsob, jak někdy zastavíme opioidní epidemii, je přestat dávat lidem opioidy. Neexistují žádné studie, které by ukazovaly, že to pomáhá. Existují rozsáhlé studie, které ukazují, že to škodí a někdy zabíjí lidi. Nepomohlo jim to, když byly v jejich malém městě dva opiové doupě. Nepomohlo jim to, když jsme je dostali na morfin. Nepomohlo jim to, když jsme jim poštou poslali heroin. A nepomohlo to nikomu z nás v těchto posledních 25 letech, kdy jsme rozdávali tyto vysoké dávky a viděli tu zkázu, kterou to způsobilo.
A abychom to řekli ještě jednou, možná abychom udělali krok zpět a řekli to znovu, jediný způsob, jak můžeme zastavit opioidní epidemii, je řídit se radou prvního lékaře, který kdy byl lékařem, a především neškodit. Děkuji.
🔍 Kritické zhodnocení
Přednáška Dr. Warda nabízí zajímavý historický pohled na problém opioidní krize a srovnává současnou situaci s minulými omyly v medicíně. Nicméně, jeho argumentace, že opioidy nemají žádný přínos při léčbě chronické bolesti, je nutné vnímat s opatrností a v kontextu komplexních lékařských poznatků.
Je pravda, že existují studie, které neprokazují efektivitu dlouhodobého užívání opioidů a dokonce naznačují možnost zhoršení bolesti (např. studie citovaná ve videu o podávání oxykodonu pacientům s bolestí zad a krku). Nicméně, jiné studie a klinické zkušenosti ukazují, že opioidy mohou být efektivní při zmírnění bolesti u specifických skupin pacientů, zejména u těch s bolestí způsobenou rakovinou nebo po operacích (https://www.cancer.org/treatment/pain-control/prescription-opioids-for-pain.html). Klíčové je individuální posouzení pacienta, zvážení rizik a přínosů a pečlivé monitorování.
Apel na dodržování zásady “především neškodit” je sice zásadní, ale v praxi může vést k nedostatečné léčbě bolesti, což má také negativní dopady na kvalitu života pacienta. Řešení opioidní krize vyžaduje komplexní přístup, který zahrnuje:
- Zodpovědné předepisování opioidů a edukaci pacientů o rizicích.
- Rozvoj alternativních metod léčby bolesti (např. fyzikální terapie, psychoterapie, akupunktura).
- Dostupnost léčby pro osoby závislé na opioidech.
- Prevenci a snižování rizik spojených s užíváním opioidů (např. distribuce naloxonu).
Je důležité si uvědomit, že neexistuje univerzální řešení a léčba bolesti musí být vždy individualizovaná.
