Jak zůstat klidný, když víte, že budete ve stresu

Souhrn

Daniel Levitin ve své přednášce popisuje, jak stres ovlivňuje naše rozhodování a schopnost logicky uvažovat. Jako příklad uvádí svou osobní zkušenost s vymknutím se z domu a následným zapomenutím pasu. Vysvětluje, že stres vede k uvolňování kortizolu, který “zatemňuje” myšlení. Představuje metodu “pre-mortem” (prospektivní retrospektivu), kterou popularizoval psycholog Gary Klein a kterou využívá i nositel Nobelovy ceny Danny Kahneman. Tato metoda spočívá v předvídání možných problémů a plánování preventivních opatření.

Levitin dále zdůrazňuje důležitost systémů a návyků pro minimalizaci chyb, například určení stálého místa pro důležité předměty. Na příkladu statinů, léků na snížení cholesterolu, ilustruje, jak je důležité ptát se lékařů na číslo NNT (Number Needed to Treat) a zvážit potenciální vedlejší účinky. Ukazuje, že i v medicíně je “pre-mortem” užitečné pro informované rozhodování. Levitin uzavírá, že všichni děláme chyby a “pre-mortem” je nástroj, jak se na ně lépe připravit a snížit jejich dopad. Klíčem je uvědomit si, že pod stresem nejsme ve své nejlepší formě, a proto je důležité zavést preventivní opatření.

Přepis

Před několika lety jsem se vloupal do svého vlastního domu. Právě jsem dojel domů. Bylo kolem půlnoci uprostřed montrealské zimy. Byl jsem na návštěvě u svého přítele Jeffa na druhém konci města a teploměr na verandě ukazoval -40 stupňů. A ani se neptejte, jestli to jsou stupně Celsia nebo Fahrenheita. -40 je bod, kde se obě stupnice setkávají. Byla velká zima a když jsem stál na verandě a šmátral v kapsách, zjistil jsem, že nemám klíče. Ve skutečnosti jsem je viděl oknem ležet na jídelním stole, kde jsem je nechal. Rychle jsem oběhl dům a vyzkoušel všechny ostatní dveře a okna, ale byly pevně zamčené. Přemýšlel jsem, že zavolám zámečníka. Alespoň jsem měl mobilní telefon. Ale o půlnoci by to mohlo trvat… Trvalo by to, než by se zámečník objevil, a byla zima. Nemohl jsem se na noc vrátit k příteli Jeffovi, protože jsem měl druhý den ráno letět do Evropy a potřeboval jsem si vzít pas a kufr. Zoufalý a promrzlý jsem našel velký kámen, rozbil okno do sklepa, odstranil střepy a prolezl dovnitř. Našel jsem kus lepenky a přelepil jsem s ní celý otvor, s tím, že ráno cestou na letiště zavolám svému dodavateli a požádám ho, aby to opravil. Bude to drahé, ale pravděpodobně ne dražší než zámečník uprostřed noci. Takže jsem si myslel, že za daných okolností to zvládnu.

Jsem neurovědec a vím něco o tom, jak mozek funguje ve stresu. Uvolňuje kortizol, který zvyšuje srdeční frekvenci, moduluje hladinu adrenalinu a zatemňuje myšlení. Takže když jsem se druhý den ráno probudil po krátkém spánku, dělal si starosti s dírou v okně a myšlenkou, že musím zavolat svému dodavateli, s mrazivými teplotami a schůzkami, které mě čekaly v Evropě, a se vším tím kortizolem v mozku, bylo mé myšlení zamlžené. Ale nevěděl jsem, že je zamlžené, protože mé myšlení bylo zamlžené. Teprve když jsem se dostal k odbavovací přepážce na letišti, jsem si uvědomil, že nemám pas. Tak jsem spěchal domů ve sněhu a ledu, 40 minut, vzal jsem si pas a spěchal zpět na letiště. Stihl jsem to jen tak tak, ale moje místo už dali někomu jinému. Takže jsem uvízl v zadní části letadla vedle toalet na sedadle, které se nedalo sklopit, na osmihodinovém letu. Měl jsem spoustu času přemýšlet během těch osmi hodin bez spánku. A začal jsem přemýšlet, jestli existují věci, které mohu udělat, systémy, které mohu zavést a které zabrání tomu, aby se staly špatné věci, nebo alespoň, pokud se stanou, minimalizují pravděpodobnost totální katastrofy?

Začal jsem o tom přemýšlet, ale mé myšlenky se vykrystalizovaly až asi o měsíc později. Večeřel jsem se svým kolegou Dannym Kahnemanem, nositelem Nobelovy ceny, a poněkud rozpačitě jsem mu vyprávěl o tom, jak jsem rozbil okno a zapomněl pas. A Danny mi sdělil, že praktikuje něco, čemu se říká prospektivní retrospektiva. Je to něco, co převzal od psychologa Garyho Kleina, který o tom psal před několika lety, a také se tomu říká pre-mortem.

Všichni víte, co je to post-mortem. Kdykoli dojde ke katastrofě, přijde tým expertů a snaží se zjistit, co se pokazilo. V pre-mortem, vysvětlil Danny, se podíváte dopředu a snažíte se zjistit všechny věci, které by se mohly pokazit. A pak se snažíte přijít na to, co můžete udělat, abyste těmto věcem zabránili, nebo minimalizovali škody.

Chci s vámi dnes mluvit o některých věcech, které můžeme udělat ve formě pre-mortem. Některé z nich jsou zřejmé, některé ne tak zřejmé. Začnu těmi zřejmými. V domácnosti určete místo pro věci, které se snadno ztrácejí. Zní to jako zdravý rozum, a taky to tak je, ale je za tím spousta vědeckých poznatků založených na tom, jak funguje naše prostorová paměť. V mozku existuje struktura zvaná hipokampus, která se vyvíjela desítky tisíc let, aby sledovala umístění důležitých věcí. Kde je studna, kde lze najít ryby, ten porost ovocných stromů, kde žijí přátelské a nepřátelské kmeny. Hipokampus je ta část mozku, která se u londýnských taxikářů zvětšuje. Je to ta část mozku, která umožňuje veverkám najít jejich ořechy. A pokud vás zajímá, někdo skutečně provedl experiment, při kterém veverkám odřízli čich a ony stále dokázaly najít své ořechy. Nepoužívaly čich, používaly hipokampus, tento dokonale vyvinutý mechanismus v mozku pro hledání věcí. Ale je opravdu dobrý pro věci, které se moc nepohybují, ne tak dobrý pro věci, které se pohybují. To je důvod, proč ztrácíme klíče od auta, brýle na čtení a pasy. Takže v domácnosti určete místo pro klíče, háček u dveří, třeba dekorativní misku. Pro pas, konkrétní zásuvku. Pro brýle na čtení, konkrétní stůl. Pokud určíte místo a budete důslední, vaše věci tam budou vždy, když je budete hledat.

A co cestování? Vyfoťte si mobilem své kreditní karty, řidičský průkaz, pas a pošlete si je e-mailem, aby byly v cloudu. Pokud se tyto věci ztratí nebo ukradnou, můžete si usnadnit jejich nahrazení.

To jsou některé docela zřejmé věci. Pamatujte, že když jste ve stresu, mozek uvolňuje kortizol. Kortizol je toxický a způsobuje zamlžené myšlení. Součástí praxe pre-mortem je tedy uvědomit si, že ve stresu nebudete ve své nejlepší formě a měli byste zavést systémy.

Snad neexistuje stresovější situace, než když musíte učinit lékařské rozhodnutí. A v určitém okamžiku se všichni ocitneme v situaci, kdy budeme muset učinit velmi důležité rozhodnutí o budoucnosti naší lékařské péče nebo péče o naše blízké, abychom jim s rozhodnutím pomohli. A o tom chci mluvit a budu mluvit o velmi konkrétním zdravotním stavu. Ale to platí jako zástupný příklad pro všechny druhy lékařského rozhodování a vlastně i pro finanční rozhodování a sociální rozhodování. Jakýkoli druh rozhodnutí, které musíte učinit a kterému by prospělo racionální posouzení faktů.

Předpokládejme, že jdete ke svému lékaři a ten vám řekne: “Právě jsem dostal výsledky vašich laboratorních testů. Váš cholesterol je trochu vysoký.” Všichni víte, že vysoký cholesterol je spojen se zvýšeným rizikem kardiovaskulárních onemocnění, infarktu, mrtvice. A tak si říkáte, že mít vysoký cholesterol není nejlepší. A tak lékař řekne: “Víte, rád bych vám dal lék, který vám pomůže snížit cholesterol, statin.” A pravděpodobně jste o statinech slyšeli. Víte, že patří mezi nejčastěji předepisované léky na světě. Pravděpodobně dokonce znáte lidi, kteří je berou. A tak si říkáte: “Ano, dejte mi statin.”

Ale v tuto chvíli byste se měli zeptat na jednu otázku, na statistiku, o které většina lékařů nerada mluví a farmaceutické společnosti ještě méně. Je to číslo NNT (Number Needed to Treat). Co to je? NNT? Je to počet lidí, kteří musí lék užívat nebo podstoupit operaci nebo jakýkoli lékařský zákrok, než jednomu člověku pomůže. Říkáte si, co je to za bláznivou statistiku? To číslo by mělo být jedna. Můj lékař by mi nepředepsal něco, co mi nepomůže. Ale ve skutečnosti lékařská praxe takto nefunguje. A není to chyba lékaře, pokud vůbec něčí. Je to chyba vědců, jako jsem já. Dostatečně jsme nepochopili základní mechanismy, ale GlaxoSmithKline odhaduje, že 90 % léků funguje pouze u 30 až 50 % lidí.

Jaké je tedy číslo NNT pro nejčastěji předepisovaný statin? Kolik lidí ho musí brát, než jednomu člověku pomůže? 300. To je podle výzkumu Jeroma Groopmana a Pamely Hartzbandové, nezávisle potvrzeného Bloomberg.com. Sám jsem si ta čísla prošel. 300 lidí musí lék užívat rok, než se předejde jednomu infarktu, mrtvici nebo jiné nežádoucí příhodě. Teď si asi říkáte, no dobře, šance 1 ku 300 na snížení cholesterolu. Proč ne, doktore? Stejně mi ten předpis dejte.

Ale v tuto chvíli byste se měli zeptat na další statistiku, a to: “Řekněte mi o vedlejších účincích.” Takže u tohoto konkrétního léku se vedlejší účinky vyskytují u 5 % pacientů a zahrnují hrozné věci. Oslabující bolesti svalů a kloubů, zažívací potíže. Ale teď si říkáte, no, 5 %, není moc pravděpodobné, že se mi to stane. Ten lék si stejně vezmu. Ale počkejte chvíli. Pamatujte, že ve stresu nemyslíme jasně. Přemýšlejte o tom, jak to zvládnete předem, abyste nemuseli na místě vymýšlet řetězec úvah. 300 lidí bere lék, že? Jednomu člověku to pomůže. 5 % z těch 300 má vedlejší účinky. To je 15 lidí. Je 15krát pravděpodobnější, že vám lék ublíží, než že vám pomůže.

Neříkám, jestli byste měli statin brát, nebo ne. Jen říkám, že byste si o tom měli promluvit se svým lékařem. Lékařská etika to vyžaduje. Je to součást principu informovaného souhlasu. Máte právo na přístup k tomuto druhu informací, abyste mohli začít konverzaci o tom, zda chcete podstoupit rizika, nebo ne.

Možná si myslíte, že jsem si toto číslo vycucal z prstu pro efekt šoku, ale ve skutečnosti je to docela typické. Číslo NNT pro nejčastěji prováděnou operaci u mužů nad 50 let, odstranění prostaty pro rakovinu. Číslo NNT je 49. To je správně, 49 operací se provede na každého jednoho člověka, kterému to pomůže. A vedlejší účinky se v tomto případě vyskytují u 50 % pacientů. Zahrnují impotenci, erektilní dysfunkci, močovou inkontinenci, natržení konečníku, fekální inkontinenci, a pokud máte štěstí a jste jedním z 50 %, kteří je mají, budou trvat jen rok nebo dva.

Myšlenkou pre-mortem je tedy přemýšlet dopředu o otázkách, které byste mohli položit a které posunou konverzaci dopředu. Nechcete to všechno vymýšlet na místě. A také chcete přemýšlet o věcech, jako je kvalita života, protože často máte na výběr. Chci kratší život, který je bezbolestný, nebo delší život, který může mít ke konci hodně bolesti? To jsou věci, o kterých je třeba mluvit a přemýšlet o nich teď s rodinou a blízkými. Možná v zápalu okamžiku změníte názor, ale alespoň jste si tento druh myšlení procvičili. Pamatujte, že náš mozek ve stresu uvolňuje kortizol. A jedna z věcí, které se v tu chvíli stanou, je, že se celá řada systémů vypne. Má to evoluční důvod. Tváří v tvář predátorovi nepotřebujete trávicí systém, libido ani imunitní systém, protože pokud vaše tělo vynakládá metabolismus na tyto věci a vy nezareagujete rychle, můžete se stát lví večeří a pak na žádné z těch věcí nezáleží. Bohužel, jedna z věcí, která v době stresu jde stranou, je racionální, logické myšlení, jak ukázali Danny Kahneman a jeho kolegové.

Musíme se tedy naučit myslet dopředu na tyto druhy situací. Myslím, že důležité je uvědomit si, že všichni jsme chybující. Všichni teď a potom selžeme. Jde o to přemýšlet dopředu o tom, jaká by ta selhání mohla být, zavést systémy, které pomohou minimalizovat škody nebo zabránit tomu, aby se špatné věci vůbec staly.

Vrátím se k té zasněžené noci v Montrealu. Když jsem se vrátil ze své cesty, nechal jsem si od svého dodavatele nainstalovat vedle dveří kombinační zámek s klíčem od vchodových dveří uvnitř. Snadno zapamatovatelnou kombinaci. A musím přiznat, že stále mám hromady pošty, kterou jsem neprotřídil, a hromady e-mailů, které jsem neprošel. Takže nejsem úplně organizovaný, ale vidím organizaci jako postupný proces a zlepšuji se, děkuji mnohokrát.

Kritické zhodnocení

Levitinova přednáška je v mnoha ohledech inspirativní a praktická. Jeho základní premisa, že stres negativně ovlivňuje kognitivní funkce a vede k horšímu rozhodování, je dobře podložena vědeckým výzkumem. Uvolňování kortizolu při stresu a jeho dopad na mozek je zavedený fakt v neurovědě a psychologii. Studie prokazují, že zvýšené hladiny kortizolu mohou narušit paměť, pozornost a exekutivní funkce (např. schopnost plánovat a řešit problémy).

Koncept “pre-mortem” je také užitečným nástrojem a má oporu v psychologickém výzkumu zaměřeném na rozhodování a řešení problémů. Gary Klein, kterého Levitin zmiňuje, je skutečně respektovaný psycholog, který se zabývá problematikou rozhodování v přirozených podmínkách (naturalistic decision making). Jeho práce zdůrazňuje důležitost mentální simulace a anticipace potenciálních problémů.

Levitinův příklad s NNT (Number Needed to Treat) u statinů je silným argumentem pro informované rozhodování v medicíně. Je pravda, že NNT je důležitá metrika, kterou by pacienti měli znát. Nicméně, je třeba poznamenat, že hodnota NNT se může lišit v závislosti na konkrétním statinu, populaci pacientů a sledovaném výsledku (prevence infarktu, mrtvice atd.). Například, studie publikovaná v JAMA Internal Medicine zjistila NNT pro statiny v primární prevenci (u lidí bez předchozího srdečního onemocnění) v rozmezí od 60 do 250, v závislosti na rizikovém profilu pacienta. Je tedy důležité interpretovat NNT v kontextu individuálního rizika a potenciálních benefitů.

Levitin správně zdůrazňuje důležitost diskuse s lékařem o rizicích a přínosech léčby. Princip informovaného souhlasu je základním kamenem lékařské etiky.

Závěrem lze říci, že Levitinova přednáška poskytuje cenné a vědecky podložené rady pro zvládání stresu a zlepšení rozhodování. Jeho důraz na proaktivní přístup a plánování je v souladu s poznatky moderní psychologie a neurovědy. Ačkoli je důležité interpretovat statistiky, jako je NNT, v kontextu a konzultovat je s lékařem, celkové poselství přednášky je relevantní a užitečné.

Zdroje:

• Kortizol a kognitivní funkce: McEwen, B. S. (2007). Physiology and neurobiology of stress and adaptation: central role of the brain. Physiological reviews, 87(3), 873-904.
• Pre-mortem: Klein, G. (2007). Performing a project premortem. Harvard Business Review, 85(9), 18-19.
• NNT statinů: Abramson, J. D., & Wright, J. M. (2007). Are lipid-lowering guidelines evidence-based?. The Lancet, 369(9557), 168-169.
• NNT Statinů (JAMA): Yebyo, H. G., Aschmann, H. E., & Puhan, M. A. (2019). Finding the balance between benefits and harms when using statins for primary prevention of cardiovascular disease: a modeling study. JAMA internal medicine, 179(1), 44-52.

Odkaz na originální video